[Dénomination sociale]
[Adresse]
[Ville]

	[Nom et prénom du salarié]
	[Adresse]
	[Ville]

	[Lieu et date de rédaction]

Lettre recommandée avec AR.
(Ou)
Lettre remise contre décharge le [date]

Monsieur,

Nous vous informons que nous envisageons de résilier votre contrat de travail.

Toutefois cette convocation ne préjuge pas de la décision définitive qui sera prise à l'issue du délai de réflexion qui nous incombe.

Conformément à la loi, nous vous prions de bien vouloir vous présenter le [date], à [lieu] pour un entretien avec [nom].

Au cours de cet entretien, nous vous indiquerons les motifs de la décision envisagée et nous recueillerons vos explications.

Nous vous précisons que vous avez la possibilité de vous faire assister lors de cet entretien par une personne de votre choix appartenant au personnel de l'entreprise.

Conformément à la loi, vous avez également la possibilité de vous faire assister lors de cet entretien par une personne de votre choix, inscrite sur la liste établie par le préfet. La liste des conseillers extérieurs est tenue à votre disposition à l'inspection du travail, [adresse], ainsi qu'à la mairie, [adresse].

Si vous êtes dans l'impossibilité justifiée de vous déplacer et de vous présenter personnellement à l'entretien, vous pouvez nous faire part de vos observations par écrit, dans les sept jours suivant la notification de cette lettre. La décision définitive sera prise à l'issue de ce délai. La mesure que nous envisageons de prendre à votre égard est fondée sur les motifs suivants : [motifs de la décision]. 

Compte tenu de la nature des faits qui vous sont reprochés, nous vous dispensons de l'exécution de votre travail, avec maintien du salaire jusqu'à la notification de la décision définitive.
(Ou)
Compte tenu de la gravité des faits qui vous sont reprochés, nous vous notifions par la présente une mise à pied conservatoire dans l'attente de la décision définitive.

Veuillez agréer, [Nom du salarié], l'expression de nos salutations distinguées.

L'employeur 

Pour information : 
[Nom du responsable hiérarchique]