[Votre nom]
[Votre adresse]
[Votre Code postal, Ville]
Monsieur l'officier du ministère public
Tribunal de police de […]
[Adresse]
[Code postal, Ville]

Lettre recommandée avec accusé de réception
Réclamation sur le fondement de l'article 530 du code de procédure pénale

Monsieur l'officier du ministère public,

Je reçois un avis de la trésorerie relatif à une amende forfaitaire.

Ce document porte à ma connaissance l'existence de l'amende forfaitaire majorée.

Je vous prie en conséquence de bien vouloir noter mon opposition concernant cette amende.

Mes motifs sont les suivants et pourront être développés et complétés plus précisément par la suite :

•	Je désire prendre connaissance de l'original de la contravention, afin d'en vérifier la régularité formelle,

•	Je conteste la réalité de cette infraction et souligne ne pas être l'auteur de celle-ci ; je n'entends donc pas supporter la responsabilité pénale d'autrui, sachant que je repousse l'application à mon encontre de l'article L 21-1 du code de la route, contraire à l’article 6 de la Convention européenne des droits de l'homme.

•	Je désire que ma cause soit entendue par le tribunal de police devant lequel je pourrai présenter ma défense.

•	En application de l'article R 49-8 je vous prie d'avertir sans délai Monsieur le comptable du trésor de l'annulation du titre prévu par l'article 529-2 du code de procédure pénale afin que celui-ci puisse prendre les dispositions nécessaires.

Veuillez croire Monsieur à l'assurance de mes salutations distinguées