A. Qualité du demandeur

• Etes vous la victime directe de l'accident ?
      Oui je suis la victime directe de l'accident
      Non, je suis une victime indirecte (un proche de la victime directe)
      Non, je suis un ayant-droit de la victime décédée
  

• Le formulaire vous permet de connaitre le montant des indemnités auxquelles vous avez droit en tant que victime indirecte de l'accident.

• Le formulaire vous permet de connaitre le montant des indemnités auxquelles la victime a droit à titre posthume et dont une partie vous est reversée selon les règles de dévolution successorale.
  Pour connaitre le montant des indemnités auxquelles la victime a droit, remplissez le formulaire en son nom.

• Quel est votre lien avec la victime ?
      Vous êtes son enfant (mineur)
      Vous êtes son enfant (majeur)
      Vous êtes l'un de ses parents
      Vous êtes son conjoint
      Vous êtes son frère ou sa soeur
      Autre
  

B. Responsabilité dans l'accident

• Etiez-vous le conducteur(rice) du véhicule à moteur ? Oui Non
• Avez-vous commis une faute inexcusable cause exclusive de l'accident ? Oui Non
• Etes-vous une victime surportégée aux yeux de la loi ? Oui Non
  (Autrement dit, aviez-vous moins de 16 ans ou plus de 70 ans au moment de l'accident, ou aviez-vous un taux d'invalidité ou d'incapacité permanente supérieur à 80 % avant l'accident ?)
• L'accident résulte-t-il d'un acte volontaire de votre part ? Oui Non

• La victime a-t-elle commis une faute qui la prive de son droit d'être indemnisée ? Oui Non

• Avez-vous commis une faute ? Oui Non
• La faute a-t-elle causé l'accident ou a-t-elle aggravé les conséquences de l'accident ?
      Elle a causé l'accident
      Elle a seulement aggravé mes blessures
      Elle a causé l'accident et aggravé mes blessures
  
• Avez-vous souscrit une assurance optionnelle, qui vous indemnise même en cas de faute de votre part ? Oui Non

• La victime a-t-elle commis une faute qui la prive de son droit d'être indemnisée ? Oui Non

C. Droit à indemnisation

• Vous êtes en droit d'être indemnisé(e)
• Vous n'êtes pas en droit d'être indemnisé(e)
• La victime est en droit d'être indemnisée
• La victime n'est pas en droit d'être indemnisée

D. Etendue du préjudice subi

• Quelle a été la durée de votre hospitalisation ?
      Moins d'1 jour
      Entre 1 et 2 jours
      Entre 3 jours et 6 jours
      Entre 7 jours et 13 jours
      Entre 14 jours et 29 jours
      Plus de 29 jours
  
• Tout risque est-il écarté que vous succombiez à vos blessures ? Oui Non
• Les médecins vous ont-ils dit que vous ne survireriez pas à l'accident ? Oui Non
• Votre état de santé est-il consolidé (stabilisation de votre état de santé) ? Oui Non

• Quel est votre âge ?
      Moins de 16 ans
      Entre 16 et 24 ans
      Entre 25 et 34 ans
      Entre 35 et 44 ans
      Entre 45 et 59 ans
      Entre 60 et 69 ans
      Plus de 70 ans
  

• La victime a-t-elle survécu à ses blessures ? Oui Non

• Avant l'accident, voyiez-vous la victime souvent ?
      Oui, tous les jours
      Oui, 2 ou 3 fois par semaine
      En moyenne 1 fois par semaine
      En moyenne 2 fois par mois
      En moyenne 1 fois par mois
      En moyenne 5 fois par an
      Non, environ 1 fois par an
  

• Avant l'accident, écriviez-vous ou téléphoniez-vous souvent à la victime ?
      Oui, tous les jours
      Oui, 2 ou 3 fois par semaine
      En moyenne 1 fois par semaine
      En moyenne 2 fois par mois
      En moyenne 1 fois par mois
      En moyenne 5 fois par an
      Non, environ 1 fois par an
  

• Avant l'accident, partagiez-vous des activités communes (professionnelle ou de loisir) avec la victime ?
      Oui, tous les jours
      Oui, 2 ou 3 fois par semaine
      En moyenne 1 fois par semaine
      En moyenne 2 fois par mois
      En moyenne 1 fois par mois
      En moyenne 5 fois par an
      Non, environ 1 fois par an
  

• Quel âge avait la victime ?
      Moins de 16 ans
      Entre 16 et 24 ans
      Entre 25 et 34 ans
      Entre 35 et 44 ans
      Entre 45 et 59 ans
      Entre 60 et 69 ans
      Plus de 70 ans
  

• La victime est-elle décédée sur le coup lors de l'accident ? Oui Non

• Quelle a été la durée d'hospitalisation de la victime ?
      Moins d'1 jour
      Entre 1 et 2 jours
      Entre 3 jours et 6 jours
      Entre 7 jours et 13 jours
      Entre 14 jours et 29 jours
      Plus de 29 jours